作者：北京天霜律师事务所 张勇律师
案情简介
患儿小齐（10岁）早7时许因腹痛由其父母带其到附属医院治疗，后经急诊至儿科专科治疗。病历记载：主因“发热两天，精神差1天，腹痛1小时”。以“1．暴发性心肌炎？；2．心脏、呼吸停止；3．呼吸道感染”收住入院。
据病历记载，患儿于入院前2天无明显诱因出现发热，最高体温39.3℃，间断不规则发热，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹痛、腹泻等症，给予口服药物治疗，效果欠佳，遂就诊于附近的私人诊所，诊所给予“菌必治、利巴韦林、清开灵注射液、氨苄西林钠、双黄连注射液、奥美拉唑” （具体剂量不详）治疗，患儿仍有间断发热、伴精神萎靡。于入院前一小时患儿出现腹痛，家长为求进一步治疗急来我院，来时患儿昏迷、意识丧失，唇周青紫。家属否认外伤史、否认特殊药物使用史。
患儿入院后8：15急推入病房，来时意识丧失，呼吸、心跳停止，即刻予以清理呼吸道，清理过程中可见口鼻腔内鲜血溢岀，行心肺复苏，面罩加压给氧，建立静脉通路，给予静脉输注生理盐水，肾上腺素，但患儿呼吸心跳未恢复，持续给予胸外按压，心肺复苏，再次给予肾上腺素静推，患儿呼吸心跳仍未恢复，遂立即给予同步电复律30J心脏电复律1次，患儿呼吸心率仍未恢复，遂再次给子同步电复律50J心脏电复律1次，患儿心跳呼吸仍未恢复，综合抢救约1小时，于当日9：16宣布临床死亡，尸体由家属抱离病房。最后诊断为：1．暴发性心肌炎；2．心脏停搏；3．呼吸停止；4．呼吸道感染。
患方认为，附属医院在救治过程中存在过错，导致患儿死亡，起诉要求赔偿患方各项损失共计79万余元。
法院审理
鉴定意见书分析认为：1．急诊科首诊医师未对患儿询问病史，未进行体格检查，对病情未进行初步判断，未进行初步的诊疗及抢救措施，医院未能有效履行首诊负责制；2．急诊科对患儿病情逐渐恶化的凶险性、复杂性认识不足；3．未履行告知责任，死因不明的患者，告知家属进行尸体解剖，但病历中未见告知；4．附属医院未执行急会诊制度；5．患儿进入儿科住院部后，儿科医护人员进行了及时的抢救，抢救治疗措施正确，无原则性问题；6．由于患儿进入儿科住院部后呼吸心跳骤停，意识丧失，生命体征消失，无法正规询问病史，体格检查及客观基础，故患儿死亡原因无法明确，只能考虑暴发性心肌炎，诊断无原则性错误，儿科不存在诊疗失误。鉴定意见为附属医院对患儿的诊疗过程存在过错，其诊疗行为存在延误治疗的情形；建议过错原因力大小为次要原因-同等原因。但由于患儿死亡后未进行尸体检验以明确死因，故患儿的死亡与附属医院因果关系不能明确。
一审法院认为，鉴定意见认为医院对患儿在儿科进行的抢救并无过错，但附属医院在急诊环节未能严格执行首诊负责制，对患儿病情认识不足以致存在延误治疗的情形，故依据鉴定意见且综合考虑患儿病情，酌定由附属医院承担15％的赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计12万余元。
患方不服，认为医院应按50%承担赔偿责任，提起上诉。
二审法院认为医方的诊疗行为存在过错，尤其是未履行首诊负责制，未对患儿进行检查、诊疗与抢救，存在一定的延误情形，一审法院确定医院承担15％的赔偿责任偏低，确定由医院向患方承担25%的赔偿责任，改判附属医院赔偿患方各项损失共计19万余元。
法律简析
本案系医疗机构违反门急诊管理制度导致患者损害引发的医疗损害责任纠纷案件。门急诊作为医疗机构的前沿阵地，不但是医院形象的窗口，同时也是对患者进行有效治疗的重要枢纽，门急诊工作质量直接影响到医疗机构的整体医疗服务质量及水平。
首诊负责制度是十八项医疗质量安全核心制度之一，是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。首诊医师要对接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底，不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者；对危重急诊患者还要按照“先及时救治，后补交费用”的原则进行紧急救治，确保急诊救治及时有效。并要按照患者病情的危险程度及时进行分诊，对可能危及生命安全的患者应当立即实施抢救。
同时，作为医疗质量安全核心制度之一的 “急危重患者抢救制度”亦要求，医疗机构应当建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。对于不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向的患者，要由现场级别和年资最高的医师主持抢救，如患者情况紧急，参与或主持急危重患者的抢救的医务人员，可以不受其执业范围限制。本案中的患儿到医院时 “昏迷、意识丧失，唇周青紫”， 急诊科的首诊医师未对患儿进行检查、诊疗与抢救，被法院认定违反了首诊负责制度，延误了患儿的治疗，二审法院判决其承担了25%的赔偿责任。
近年来，随着医疗卫生事业的发展，我国医疗机构门诊诊疗服务量日益增加，服务范围逐渐拓展，服务内涵更加丰富。据统计，2021年全国二级以上医疗机构门诊诊疗人次超过30亿，预约诊疗、多学科（MDT）门诊、特需门诊等新的服务形式日益增加，对加强门诊质量管理的需求越来越高。故此，国家卫生健康委员会于2022年6月印发《医疗机构门诊质量管理暂行规定》，要求二级及以上医疗机构应当将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系，明确负责门诊日常管理工作的部门，建立门诊质量管理制度，按照院、科两级责任制不断完善门诊质量管理体系，加强日常监督检查，定期收集、分析、反馈门诊质量数据，推动门诊质量持续改进。
行医“如临深渊、如履薄冰”，医务人员的任何失误和大意都可能使患者的生命受到不可挽回的损失。医疗质量管理作为医院管理的核心，是医疗机构为患者提供优质、安全医疗服务的基础和保障，故此，医疗机构应加强门急诊管理，规范医疗救治行为，不断提高诊疗水平，切实保障患者的身体健康和生命安全。
