案由：_______________________________________________________
调查时间：_____年_____月_____日_____时_____分至_____时_____分
调查地点：___________________________________________________
调查人：_____________ 记录人：_____________________
被调查人：姓名：______ 性别：_____ 年龄：______ 职业：____
单位：______________________ 住址：_______________________
调查内容：____________________________________________________ （结尾处由申请人写明“以上记录本人看过，属实。”或由记录人写明“以上记录经本人核对，符合口述”，并由被调查人按手印或盖章确认。）