合解字第 号
甲方_______与乙方__________原于_____年______月_____日签订的合字第_______号__________合同，现因____________________________________使________方无法继续履行合同，经双方协商同意，该合同于________年_______月_______日予以解除。因解除合同给________方造成损失计_______元，由______方负责赔偿。赔偿金自_____年_____月____日起至_____年_____月_____日止分_____次付清，特此协议。
本协议由双方签字盖章，并经鉴证机关审查证明后生效。协议书一式________份，由双方各收执______份，鉴证机关收存一份，送___________份。
甲 方：_________（盖章）
代表人：_________（盖章）
乙 方：_________（盖章）
代表人：_________（盖章）
鉴证机关：_______（盖章）
鉴证人：_________（盖章）
______年______月_______日
颁布单位：国家工商管理局经济合同司
颁布日期：１９８５