申请编号：_________ 受理编号：_________
申请时间：_________ 受理时间：_________
矿山救护队资质晋级申请书
矿山救护队_________________
主管机构___________________
申办人_____________________
联系电话___________________
填写日期___________________
国家安全生产监督管理总局印制
填写说明
1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。
2．申请、受理的编号、受理时间由省级资质认定机关填写。
3．申请单位在晋级事项栏目中填写有关晋级事项。
4．救护队主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。
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单位名称 |
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主要负责人 |
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地址 |
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邮政编码 |
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电子信箱 |
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联系电话 |
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原资质等级 |
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证书编号 |
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申请资质等级 |
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申请材料 清单 |
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矿山救护队 意见 |
主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 |
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主管部门 意见 |
主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 |
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矿山救援 指挥机构 意见 |
主要负责人（签字） （单位盖章） 年 月 日 |
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