____人民法院
确定合议庭组成人员决定书
（ ） 执字第 号
关于__________________________________一案，由________员、_______员、_______员组成合议庭，由担任审判长。
院长（庭长、或局长）：____
_______年______月_______日
附：
一、首部
依次写明以下事项：
1．制作文书的法院名称
2．文书名称
3．文书编号
二、正文
1．案由。在“关于_____________________________一案”的空白处写明当事人姓名或名称和案由．
2．合议庭组成人员的姓名，即“由______员、______员组成合议庭，由______担任审判长。”
三、尾部
尾部由有决定权的院长或庭长、局长签名，并注明决定日期。