证明人：姓名、性别、出生年月日，住址
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公证人：姓名、性别、出生年月日，住址
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根据证明人经核实无误后，兹证明申请生效。
中华人民共和国＿省＿市（县）公证处
公证员：_________（签章）
_____年_____月_______日
（公证处公章）