____市食品药品监督管理局
行政许可陈述申辩笔录
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陈述、申辩人：____________________
法定代表人（负责人）：姓名________
性别______________________________
职务电话__________________________
委托代理人：姓名__________________
职务______________________________
电话______________________________
陈述、申辩时间：____年____月____日____时____分至____年____月____日____时____分
陈述、申辩内容：__________________________________________________________________________________。
陈述、申辩人：_______
经办人：_____________
记录人：_____________
注：本笔录行政机关存档