企业名称（盖章）：_____________
许可证证号：___________________
法定代表人签字：_______________
申请日期：_____年_____月_____日
（一）申请变更事项
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项目 |
原核准事项 |
申请变更事项 |
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企业名称 |
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注册地址 |
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生产地址 |
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法定代表人 |
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企业负责人 |
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经济性质 |
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生产范围 |
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（二）提交文件、证件及有关部门意见
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申 请 变 更 理 由 |
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提 交 的 资 料 |
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联系电话 |
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联系人 |
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邮编 |
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省药品监督管理局审核意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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填表说明：一式三份。