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企业名称 |
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原生产企业许可证编号 |
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批准时间 |
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注 册 地 址 |
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邮政编码 |
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电 话 |
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生 产 地 址 |
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邮政编码 |
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电 话 |
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法定代表人 |
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职称 |
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学 历 |
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专业 |
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企业负责人 |
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职称 |
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学 历 |
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专业 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
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传真 |
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电子邮件 |
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企 业 类 别 |
二类 □ 三类 □ |
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隶 属 单 位 |
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企业性质 |
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生 产 范 围 |
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生 产 品 种 |
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企 业 基 本 情 况 |
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注 册 资 本 |
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医疗器械专营企业 |
是 □ 否 □ |
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职 工 总 数 |
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技 术 人 员 数 |
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企 业 场 所 状 况（m2） |
建筑总面积 |
其 中 |
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生产面积 |
净化面积 |
检验面积 |
仓储面积 |
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检验机构状况 |
总人数 |
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技术人员数 |
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产品情况 (可另加附页) |
产品名称 |
管理类别 |
类代号 |
产品注册证号 |
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产品监督 抽查情况 |
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法律法规执行情况 |
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质量体系运行情况 |
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企业意见 |
法定代表人 签字：
年 月 日 |
企业盖章：
年 月 日 |
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审核意见 |
签字： 年 月 日 |
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省级（食品）药品 监督管理部门意见 |
年 月 日（盖章） |
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备 注 |
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