受理号：___________
受理日期：_________
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制剂名称 |
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剂 型 |
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规 格 |
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有效期 |
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质量标准 |
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产品批号 |
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批准文号 |
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申请理由 |
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使用范围 |
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调剂数量 |
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使用期限 |
至 年 月 日 |
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调出方 |
调入方 |
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医疗机构单位名称 |
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医疗机构地址 |
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制剂配制单位名称 |
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制剂配制地址 |
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《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号 |
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联系人 |
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联系电话 |
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法人代表 |
（签字及公章） 日期： 年 月 日 |
（签字及公章） 日期： 年 月 日 |
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