|
药品基本情况 |
||||||||||
|
药品名称 |
|
剂型 |
|
规格 |
|
|||||
|
主要成分 |
|
|||||||||
|
主要生产 企业 |
|
|||||||||
|
提交人基本情况 |
||||||||||
|
个人□ 医疗单位□ 本品生产企业□ 非本品生产企业□ 流通企业□ 监管部门□ 科研单位□ 其他□ |
||||||||||
|
联系人 |
|
单位 |
|
|||||||
|
邮编 |
|
地址 |
|
|||||||
|
电话 |
|
|
|
|||||||
|
理由及意见简述
|
||||||||||