受理编号：_______

处方药转换非处方药申请表

    申报药品名称（通用名）：________
    规格：__________________________
    申报分类：______________________
    批准文号：______________________
    申报单位（加盖公章）：__________
    地址：__________________________
    邮编：__________________________
    联系人：________________________
    电话：__________________________
    传真：__________________________
    电子信箱：______________________

药品名称	通用名称：英文名称：
剂型		规格
处方组成
原批准适应证（功能与主治）
拟申请适应证（功能与主治）
原批准用法用量
拟申请用法与用量
省局初审意见	（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日