甲方/申请人：
地址：
乙方/被申请人：
关于________________________________________________（案号与案名），申请人指定/或委托调解中心代为指定______________为调解员，被申请人指定/或委托调解中心代为指定_______________为调解员，本案由上述两名调解员进行调解。或者，
双方当事人共同指定/或共同委托调解中心指定_____________为独任调解员对本案进行调解。
甲方签字： 乙方签字：
年 月 日