申诉人：______，男（女），______年______月______日出生，在______工作，现住______，电话______。
代理人：______，男（女），______年______月______日出生，在______工作，现住______，电话______。
案由：对______公证处……，要求______司法局（公证处）进行复查。
请求：请求______撤销（变更、修改或纠正）……。
事实和理由：
我于______年______月______日向______公证处申请办理______公证，______公证处……
附：……
致______司法局（公证处）
申诉人：____________
代理人：____________
_____年 ____月____日