[ ] 号
______（申请人）：
你（你单位）_____年_____月_____日对……（被申请人的具体行政行为）不服提出的行政复议申请，依法应当向____________（行政复议机关）提出。 接到本告知书后请按照《中华人民共和国行政复议》第九条规定的行政复议申请期限，向____________（行政复议机关）申请行政复议（自提出行政复议申请之日起至收到本告知书之日止的时间，不计入法定申请期限）。
特此告知。
____年____月____日（行政复议专用章）