公( )取字[ ]第 号
违法行为人___________ 性别___________ 出生日期 ______________________
国籍/地区___________ 证件名称及号码_________________________________
于 ___________年________月________日持_______________________________________________ 签证入境。
因_______________________________________________________，根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第十六条规定，决定取消其境内居留资格，限于______年______月______日前离境。
（公安机关印章）
____年____月____日
违法行为人（签名）：____
______年______月______日
一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。