补证申请日期：____________
补证申请编号：____________
中华人民共和国国家工商行政管理局商标局：
你局于______年______月______日核准注册的第___号使用于商品和服务国际分类第________类______商品/服务上的______商标，因______，现申请补发。
申请人名称：___________________________
申请人地址：___________________________
联系人：____________ 电话：___________
邮政编码：_____________________________
（章戳）
____________年___月___日
补证费：_______________________________
遗失声明刊登费_________________________
代理人名称：___________________________
代理人地址：___________________________
联系人：_____________ 电话：__________
邮政编码：_____________________________
（章戳）
___________年___月___日
注：附送商标图样5份；若属注册证破损补正，请附原注册证，其他。
附：
补发商标注册证申请书是商标注册人因商标注册证遗失或破损而向商标局申请补发的商标注册文书。这种文书样式也由商标局统一制定。随申请书附送商标图样五份，《商标注册证》遗失的，应当在《商标公告》上刊登遗失声明。破损的商标注册证应当交回商标局。