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案由 |
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当事人 |
个人 |
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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住址 |
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联系电话 |
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单位 |
名称 |
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法定代表人（负责人） |
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地址 |
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联系电话 |
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案件调查经过 |
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所附证据材料 |
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调查结论及处理以意见 |
执法人员签名 年月日 |
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执法机构意见 |
签名 年月日 |
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法制工作机构意见 |
签名 年月日 |
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处罚机关意见 |
签名 年月日 |
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