劳仲案字[ ]第 号
申诉人：____________________________
委托代理人：________________________
被诉人：____________________________
委托代理人：________________________
申诉事由及请求的情况：
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调解达成协议的内容：
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申诉人：________________
被诉人：________________
仲裁员：________________
______劳动争议仲裁委员会
______年______月______日
附：1．本调解书一式三份，由双方当事人及仲裁委员会各存一份。
2．本调解书自送达之日起具有法律效力。