_______劳动争议仲裁委员会：
你委受理____________一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：
1．姓名：_______ 性别：_____ 年龄：_____ 工作单位：____________ 职务：_______ 住址：___________________ 联系电话：_________ 邮政编码：____________
2．姓名：_______ 性别：_____ 年龄：_____ 工作单位：____________ 职务：_______ 住址：___________________ 联系电话：_________ 邮政编码：____________
委托事项和权限如下：_____________________________________________________________________________
委托人：______（签名或盖章）
受委托人：____（签名或盖章）
________年_______月_______日