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____公安局 遣送出境决定书 公（ ）遣字[ ] 第 号
案由____________________________________________ 违法嫌疑人______________________________________ 出生日期________________________________________ 国籍/地区________________________________________ 证件名称及号码__________________________________ 执行日期________________________________________ 办案单位________________________________________ 承办人__________________________________________ 批准人__________________________________________ 执行单位________________________________________ 填发人__________________________________________ 填发日期________________________________________
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存根 |
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____公安局 遣送出境决定书 公（ ）遣字[ ] 第 号 违法行为人________ 性别_________ 出生日期_______ 国籍/地区______________ 证件名称及号码___________
因____________________ ，根据____________ ，决定予以遣送出境，自______________________ 起执行。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。
（公安机关印章） 年 月 日
违法行为人（签名）： 年 月 日 |
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一式三份，一份交违法行为人，一份交执行单位，一份附卷 |