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火灾原因认定书 公消认[ ]第 号 |
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当事人 |
名称 |
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起火时间 |
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地址 |
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简要经过及原因 |
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认定结论及依据 |
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承办部门：
承办人：
审核人： 签发人：
（印章） 日期 |
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本认定书抄送:： |
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此联存根 |
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火灾原因认定书 公消认[ ] 第 号
火灾基本情况：
根据《中华人民共和国消防法》第三十九条规定，火灾原因认定如下：
如不服本决定，可在接到火灾原因认定书后十五日内，向____________________ 申请重新认定。
当事人签名： 时间： （印章） 日期 |
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此联随卷，交当事人联同此格式，不用签名 |