人仲案字[ ]第 号
申诉人：……（写明姓名或名称等基本情况）
被诉人：……（写明姓名或名称等基本情况）
____年______月______日，本委收到______的申诉书，……（写明申诉的事由）。
经审查，本委认为，……（写明不符合申诉条件而不予受理的理由）。依照《人事争议处理暂行规定》第十三条的规定，决定如下：
对______的申诉，本委不予受理。申诉人可自收到本决定书之日起十五日内向______人民法院起诉。
仲裁员：___________
_____年____月____日
（人事争议仲裁委员会印章）
本件与原件核对无异
书记员：______
人事争议仲裁委员会决定书（不予受理用）说明
一、本文书是根据《人事争议处理暂行规定》第十三条、《人事争议处理办案规则》第十五条的规定制作的，是仲裁决定书的一种应用形式。
二、本文书为拟制式仲裁文书。是人事争议仲裁委员会对不予受理的案件，通知申诉人时使用的文书。
三、本文书应着重写明不予受理的理由。
四、送交不予受理决定书应使用送达回执。