申请人名称：______________________
申请人地址：______________________
邮政编码：________________________
联系人：__________________________
电话(含地区号)：__________________
传真(含地区号)：__________________
代理组织名称：____________________
商标名称：________________________
商标注册号：______________________
类别：____________________________
注册人名称：______________________
注销理由：________________________
申请人章戳（签字）：______________ 代理组织章戳：______________
代理人签字：________________
附：
1﹑未委托代理的，不需填写代理项目。
2﹑马德里国际注册商标，应在注册号前加字母“G”以示区分。
3﹑共有商标注销，“注册人名称”一栏填写代表人名称。