质权人名称：_______________________
法定代表人：_______________________
电话(含地区号)：___________________
地址：_____________________________
邮政编码：_________________________
代理组织名称：_____________________
出质人名称：_______________________
电话(含地区号)：___________________
地址：_____________________________
邮政编码：_________________________
代理组织名称：_____________________
质押商标注册号：___________________
申请质押原因：_____________________
质押担保主债权种类：_______________
质押担保主债权数额：_______________
评估价值：_________________________
质押价值：_________________________
质押期限 自：______________________
至：______________________
质权人章戳（签字）：_______________ 出质人章戳（签字）：__________
代理组织章戳：_____________________ 代理组织章戳：________________
代理人签字：_______________________ 代理人签字：__________________
注：
1﹑未委托代理的，不需填写代理项目。
2﹑马德里国际注册商标,初步审定号为国际注册号，填写时在注册号前加字母“G”以示区分。
3﹑共有商标质押，“出质人”一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。