地点：________________ ； 时间：___________ ；记录人：_______________
申请人：姓名__________ 年龄_____________ 性别___________________ 住址__________________（法人或者其他组织名称__________________ 住址_____________ 法定代表人或者负责人姓名____________________）电话：_____________ 邮编：_____________ 。
代理人：姓名__________ ；电话 _____________ ；住址：__________________ ；邮编：_________ 。
被申请人：_____________________。
行政复议请求：___________________________________________________________________________ 。
事实与理由：_____________________________________________________________________________ 。
申请人：_________________
代理人：_________________
_______年______月______日
（本文书一式两份，一份复议机关留审，一份附送被申请人。）