赔偿申请人：___________________________________________
受托代理人：___________________________________________
赔偿决定书文号：_______________________________________
执行人员姓名：_________________________________________
执行时间：_____________________________________________
执行地点：_____________________________________________
执行情况：_____________________________________________
执行人员：______________ 赔偿申请人：_______________
委托代理人：___________________________________________
行政赔偿执行记录
行政赔偿执行记录是行政赔偿决定生效后，赔偿义务机关按照行政赔偿决定的要求向赔偿申请人履行义务的有关情况的记录。
行政赔偿执行记录在行政赔偿程序中的作用极其重要，它表明了赔偿义务机关履行赔偿义务的情况，使行政赔偿程序归于完整，是行政赔偿程序中不可缺少的文书。