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受送达人 |
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送达地点 |
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送达文件名称 |
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签发人 |
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送达方式、日期
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年 月 日 |
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受送达人 或收件人签章 |
年 月 日 |
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送达人签章
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年 月 日 |
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拒收事由
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年 月 日 |
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受送达人拒收时见证人签章 |
年 月 日 |
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不能送达的理由
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年 月 日 |
注：
1．劳动保障法律文书直接送达的，以受送达人签名盖章的日期为送达日期；邮寄送达的，以挂号回执注明的收件日期为送达日期。
2．单位或个人拒绝签收的，可由负责送达人在送达回证上注明原因，并邀请在场人员签名留置送达。