呈报单位（公章）
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罪犯姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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罪名 |
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原 判 |
自年 月 日 至年 月 日 |
刑 期 变 动 |
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羁押前住址 |
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暂予监外 执行地址 |
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保证人 |
与罪犯 的关系 |
保证人 住 址 |
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延期理由 |
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看地所或 拘役所意见 |
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主管公安 机关意见 |
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