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（此处印制公安机关名称） 取消居留资格决定书 公（ ）取字[ ]第 号 案 由：_____________________________________________________________________________________ 违法行为人：____________________性别：__________出生日期：____________________________________ 国籍/地区：____________________证件名称及号码：_______________________________________________ 签证种类及号码：______________________________________________________________________________ 入境时间：____________________________________________________________________________________ 要求离境时间：________________________________________________________________________________ 办案单位：____________________________________________________________________________________ 承办人：______________________________________________________________________________________ 批准人：______________________________________________________________________________________ 填发人：______________________________________________________________________________________ 填发日期：____________________________________________________________________________________
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存根
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（此处印制公安机关名称） 取消居留资格决定书 _________公（ ）取字[ ]第 号 违法行为人：____________________性别：__________出生日期：____________________________________ 国籍/地区：____________________证件名称及号码：_______________________________________________ 于__________年__________月__________日持________________________________________签证入境。 因________________________________________________________________________，根据《中华人民共和国外国人入境出境管理法》第十六条规定，决定取消其境内居留资格，限于__________年__________月__________日前离境。
（公安机关印章）_________ 年 月 日 违法行为人（签名）：_____ 年 月 日 |
一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。