( )____字第___号
___________：
关于____________(写明当事人的姓名或者名称及案由)纠纷一案，根据最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十二条、第二十三条规定，我院决定就______________事项，向你调取下列证据：_____________________(写明需要调取的证据的名称)。
______年____月____日
(院印)_____________
说明：本通知书送达被调取证据的行政机关、其他组织或者公民。