沪工商合格备（ ）____号
___________（提供方）：
你单位自行拟定的__________合同格式条款于_____年____月____日报本局备案，自出具本签收单之日起，视为备案。备案号：_____________。
如备案的合同格式条款有违反《上海市合同格式条款监督条例》第六条、第七条、第八条及其他有关法律、法规规定的，本局将书面建议你单位予以修改。
__________（专用章）
____年_____月_____日
附：《上海市合同格式条款监督条例》第十七条：经备案及听证的格式条款，不排除提供方因格式条款损害消费者权益应当承担的民事责任。