沪工商合格建（ ）___号
____________（提供方）：
你单位的_________合同格式条款，其中_________违反《上海市合同格式条款监督条例》_______的规定。现根据《上海市合同格式条款监督条例》第十二条规定，建议你单位自收到本建议书之日起十五日之内，对上述条款进行修改，并将修改后的格式条款报本局备案。
如有异议，可在接到本建议书之日起三日内向本局书面提出举行听证要求，并将回执送（寄）到____________，邮编：_________，逾期视作放弃听证权利。联系电话：___________，联系人：___________。
__________（专用章）
______年____月____日
回 执
上海市工商行政管理局：
你局____年____月____日制发的沪工商合格建（ ）____号修改建议书收悉。现决定要求/放弃听证（如要求听证请将“放弃”两字划去，反之将“要求”划去）。
联系人：__________________
职务：____________________
联系地址：________________
邮编：____________________
联系电话：________________
提供方：_______（盖章）
_______年_____月_____日