沪工商合格修（ ）___号
____________（提供方）：
你单位的___________合同格式条款，其中________违反了《上海市合同格式条款监督条例》_____________的规定。现根据《上海市合同格式条款监督条例》第十四条规定，特通知你单位自收到本通知书之日起十五日内进行修改，并将修改后的格式条款报本局备案。如拒不修改，本局将按有关规定将该格式条款及有关情况向社会公告。
________（专用章）
_____年____月___日