民裁〔 〕第 号
甲方：
乙方：
裁定房屋详细地址：______________________________________________________________________________。
争议内容：______________________________________________________________________________________
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依照《浙江省政策性农村住房保险倒塌房屋界定标准和裁定办法（试行）》，本办裁定如下：
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该裁定书一式三份，甲、乙双方和裁定办公室各执一份。
裁定员：____________
____县（市、区）政策性农村住房保险倒塌房屋争议裁定办公室
年 月 日