年 月 日
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类 别 |
姓 名 |
性 别 |
年 龄 |
对协议的意见 |
签名 盖章 |
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被赡养人 |
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赡养人 |
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与被赡养人的关系 |
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协议监督人 的意见 |
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公证员：________________