申请人名称：
申请人地址：
邮政编码：
联系人：
电话（含地区号）：
传真（含地区号）：
代理组织名称：
商标注册号：
类别：
补发证明事项：
申请人章戳（签字）： 代理组织章戳：
代理人签字：
附：
1、未委托代理的，不需填写代理项目。
2、收费标准：出具商标证明费100元。
3、补发证明事项一栏内应填写'变更注册人、变更商标其他事项、转让、续展'中的一项。
4、共有商标申请补证明，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人的授权。