申诉人：___________
申请人因___________一案，对___________人民法院_____年_____月____日（_____）_________字第_________号刑事判决（或裁定），提出申诉。
请求事项：________________________________________________________________________________________
事实与理由：______________________________________________________________________________________
证据和证据来源，证人姓名和住址：__________________________________________________________________
此致
________人民法院
申诉人：__________
____年____月____日
附：1．原审判决（或裁定） 份；
2．证据材料 份。