甲乙双方经协商委托 县 （市、区）政策性农村住房保险倒塌房屋争议裁定办公室根据《浙江省政策性农村住房保险倒塌房屋界定标准和裁定办法（试行）》对参加保险的位于______________________________的住房倒塌争议进行裁定。
甲方认为该房屋的倒塌情形为________________________________________________________________。
乙方认为该房屋的倒塌情形为________________________________________________________________。
甲方：________________
法定代表人签章：______
年 月 日
乙方：________________
法定代表人签章：______
年 月 日