（ ） 字第 号
兹证明 于 年 月 日来到我处，在我的面前，在前面的委托书上签名(或盖章)。 经审查， 的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十条、第六十三条的规定。
省____县公证处公证员______________ 年_____月 日