个体工商户名称_______________________
个体工商户负责人_____________________
经营地址_____________________________
（或流动地区）
所属行业_____________________________
（此表请用钢笔填写）
工商行政管理局印制
填表时间_____年____月____日
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姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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相 片 |
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文化程度 |
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政治面目 |
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民族 |
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现住址 |
主营 |
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经营方式 |
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经营范围 |
兼营 |
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技术情况 |
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资金数额 |
元：其中流动资金： 元 |
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原料或商品的来源 |
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主要工具设备 |
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从业人数 |
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健康状况 |
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开业日期 |
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原 籍 |
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身份证号 |
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暂住证号 |
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原执照号 |
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原执照审批单位 |
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原执照经营范围 |
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上列情况属实、请核批
申请人________________ ______年_____月_____日
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