公（ ）行拘缓字[ ]第 号
经审查，根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百零七条的规定,决定对被处罚人（姓名、性别、出生日期、身份证件种类及号码、现住址）
______________________________________________________________
暂缓执行行政拘留（原决定书文号：__________________________）。
在行政拘留处罚决定暂缓执行期间，被处罚人应当遵守下列规定：
（一）在行政复议和行政诉讼中不得干扰证人作证、伪造证据或者串供；
（二）不得逃避、拒绝或者阻碍处罚的执行。
_______年______月_____日
（公安机关印章）
被处罚人（签名）：______
______年______月______日
一式三份，本人和拘留所各一份，一份附卷。