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因_____年_____月_____日发生的____________________学生伤害事故的处理发生争议，为妥善处理好这起事故，现双方均有通过行政调解解决争议的意向，请求予以调解处理。
申请人：_____________
_____年_____月_____日
附：有关材料_____份。
注：
1．申请人必须是与学生伤害事故有直接利害关系的当事人或其近亲属。受伤害的学生如果是未成年人的，必须由其法定代理人代为申请。
2．申请可以由当事人的一方提出，也可以共同提出。但不管是哪种形式提出，都必须表明双方自愿申请调解的意愿。