公( )行没字[ ]第 号
因__________________ ，根据《 中华人民共和国治安管理处罚法》第一百一十条的规定，决定没收保证金交纳人 _______于______年_____月______日交来的保证金 _______________元（大写_________）。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向 _________________申请行政复议或者在三个月内依法向 _____________人民法院提起行政诉讼。
_____年_____月_____日
（公安机关印章）
保证金交纳人（签名）：_______
________年_______月________日
一式两份， 一份交保证金交纳人，一份附卷