（此处印制公安机关名称）
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案由：________________________________________________________________
时间：____年____月____日____时____分至____年____月____日____时_____分
地点：________________________________ 举行方式：___________________
听证主持人：__________________________
听证员：______________________________
记录员：______________________________
违法嫌疑人：__________________________
法定代表人：__________________________
委托代理人：__________________________
本案其他利害关系人 ：_________________
本案其他利害关系人的代理人：__________
本案办案人民警察：____________________
听证内容记录
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（可附页）
违法嫌疑人或者代理人（签名）：__________
其他利害关系人或者代理人（签名）：______
证人（签名）：__________________________
听证员（签名）：________________________
听证主持人（签名）：____________________
记录员（签名）：________________________
_____________年__________月___________日