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（此处印制公安机关名称） 收缴物品决定书
公（ ）收缴字[ ] 第 号
物品持有人___________ 性别_______ 出生日期____________ 现住址_________________________________________________ 工作单位_______________________________________________ 承办人_________________________________________________ 批准人_________________________________________________ 填发人_________________________________________________ 填发日期_______________________________________________
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存根 |
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（此处印制公安机关名称） 收缴物品决定书 公（ ）收缴字[ ] 第 号
物品持有人_______ 性别____________ 出生日期 __________ 现住址____________________ 工作单位______________________
根据《公安机关办理行政案件程序规定》第________ 条规定，决定对_______________________________ 等物品予以收缴。 如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向________ 申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。 附：收缴物品清单____________份。
（公安机关印章） 年 月 日
物品持有人（签名）： 年 月 日 |
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一式两联，一联交物品持有人，一联附卷。 |