公安局
听证笔录
案由_______________________________________________________________________________
时间______ 年_____月_____日_____时_____分_____至_____年_____月_____日_____时_____ 分
地点___________________________________ 举行方式___________________________________
听证主持人________________________________________
听证员____________________________________________
记录员____________________________________________
违法嫌疑人________________________________________
法定代表人________________________________________
委托代表人________________________________________
本案其他利害关系人________________________________
本案其他利害关系人的代理人________________________
本案办案人员______________________________________
听证内容记录_______________________________________________________________________________________________
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（听证主持人宣布听证会结束）
违法嫌疑人或者代理人（签名）：__________________
其他利害关系人或者代理人（签名）：______________
证人（签名）：__________________________________
听证员：________________________________________
听证主持人：____________________________________
记录员：________________________________________