检 民行立[ ] 号
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_________________不服_____________人民法院_________号民事（行政）判决（裁定），向我院申诉。我院决定立案审查。
_____年_____月_____日
（院印）
民事行政检察立案决定书制作说明
一、本文书依据最高人民检察院《人民检察院民事行政抗诉案件办案规则》第十三条的规定制作。为人民检察院决定对某一民事、行政案件决定立案审查，通知申诉人和其他当事人时使用。
二、本文书为单页，制作份数由决定立案的人民检察院根据申诉人和其他当事人的数量确定，存入检察附卷一份。