中华人民共和国_______海事法院：
你院_____年_____月_____日裁定准许原申请人__________的海事诉前财产保全申请，将本__________(或本人)所属__________予以扣押。为使被扣船舶获释，本_______________(或本人)已于_____年_____月_____日向你院提供_______________担保。但自你院裁定准许诉前财产保全后，至今已逾限期_____日，原申请人没有起诉，特此请求你院将__________的担保发还本_______________(或本人)。
申请人_______________
______年_____月____日
（盖章）