（ ） 字第 号
兹证明，_________原居住台湾地区，于______年到______省______市（县）______街（乡）______号（村）定居。在办理定居手续中，其所持“台湾居民来往大陆通行证”（编号______）及台湾证明（编号______）已被______公安机关收存。
中华人民共和国___省___市（县）公证处公证员：____________________（签名）__________年__________月__________日